V rámci přednášky v Recall centru poskytla paní profesorka Anna Strunecká podklady pro EFT a článek o Alzheimerově nomoci a jejím objevu v Praze
EFT Manuál– ke stažení tady
ČLÁNEK:
Alzheimerovu nemoc objevil v Praze Oskar Fischer
Text Anna Strunecká, Jiří Patočka
K metaforám současné doby jedové patří i vtip o dědečkovi, který se ptá: „Pane doktore, jakže se to jmenuje ten Němec, co mi pořád schovává věci?“ „ Alzheimer, dědo, Alzheimer.“
Představa, že po svých 65. narozeninách najednou nebudeme trefit domů, zapomeneme jména svých blízkých a náš svět se omezí na jídlo, kterým nás někdo nakrmí, se stává jednou z nočních můr současného člověka.
Německý lékař Aloysius Alzheimer (1864–1915) popsal průběh nemoci svojí pacientky Augusty Detter v roce 1907. V té době se jednalo o zcela neznámou diagnózu, která dostala zakrátko pojmenování Alzheimerova nemoc (Alzheimerova demence, AD). Ještě v 60. letech minulého století byla AD ukázkou učebnicové diagnózy, medikům a klinikům téměř neznámé. V současné době trpí demencí téměř 152 milionů lidí. Odhaduje se, že do roku 2030 se tento počet pacientů zdvojnásobí. AD je nejčastější příčinou demence a představuje asi 70 % všech případů. Svojí četností je toto onemocnění srovnatelné s pandemií chřipky.
Zásluhou cambridgeského profesora Michela Goederta byla teprve v roce 2009 pro vědecký svět objevena práce pražského psychiatra a neuropatologa židovského původu a německé národnosti Oskara Fischera. Navzdory tomu, že ve stejném roce jako Alois Alzheimer publikoval mnohem precizněji zpracované výsledky svého bádání, nebyl Fischer doceněn ani českými odborníky ani německou psychiatrií. Příběh Oskara Fischera ukazuje na symbolický osud velikána, který v Čechách upadl v zapomenutí.
Kdo byl Oskar Fischer?
Po absolvování základní školy a gymnázia ve Slaném, kde se O. Fischer 12. dubna 1876 narodil, vystudoval lékařskou fakultu na univerzitách v Praze a ve Štrasburku. Promoval v Praze a v roce 1900 a nastoupil jako asistent na katedře patologické anatomie Karlovy univerzity, odkud po dvou letech přešel na katedru psychiatrie a pracoval na Pickově psychiatrické klinice. Když propukla první světová válka, pracoval Fischer v posádkové nemocnici v Praze, ale pro konflikty se svým nadřízeným, který terorizoval pacienty, byl za trest přeložen do nemocnice v Pardubicích. Po skončení války se vrátil na německou lékařskou fakultu do Prahy, kde se v roce 1917 habilitoval.
Fischer se také věnoval soukromé praxi v neurologii a psychiatrii. Společně se svým bratrancem Leo Kosákem vybudovali a provozovali již od roku 1908 sanatorium pro duševně nemocné ve Veleslavíně. Zde se léčila například mladá Milena Jesenská, od roku 1918 byla Fischerovou pacientkou až do své smrti v roce 1923 Charlotta Masaryková. Prezident Masaryk tak byl častým hostem Oskara Fischera.
Na počátku 20. století byla v Praze silná německá menšina – ve městě s 600 000 obyvateli bylo 30 000 německy mluvících obyvatel. Praha měla v té době dvě německá divadla, pět německých gymnázií a vycházely zde dvoje německé noviny. Z německé menšiny pocházejí vedle O. Fischera slavní pražští rodáci, jako např. Rainer Maria Rilke, Franz Kafka, Max Brod, Egon Erwin Kisch a Franz Werfel.
V tomto období měla Karlova univerzita dvě části – Německou univerzitu a Českou univerzitu. Česká univerzita vznikla v roce 1882 a existovala do roku 1939, kdy byla po okupaci Německem uzavřena. Německá univerzita byla fakticky zrušena v roce 1945, avšak dekretem prezidenta Beneše bylo její zrušení provedeno zpětně k 17. listopadu 1939. Německé názorné pomůcky a sbírkové exempláře jsme používali při studiu na přírodovědecké fakultě UK ještě v 60. letech.
Po vzniku samostatného Československa se Fischer, v tu dobu již šťastně ženatý otec dvojčat, aktivně zapojil do politického života. Mluvil výborně česky. Kandidoval do pražského zastupitelstva za německou demokratickou liberální stranu, avšak v předvolební kampani byl zmlácen nacistickými antisemitskými studenty.
Začátkem roku 1939 byl nacisty z fakulty jako Žid vykázán. Sanatorium ve Veleslavíně bylo německými okupanty konfiskováno. Kosáka poslali do ghetta v Terezíně, odkud byl transportován v říjnu 1944 do Osvětimi. Oskar Fischer byl uvězněn ve věznici gestapa v Malé pevnosti v Terezíně, kde zemřel, údajně na infarkt, 28. února 1942.
Výzkumy demence na počátku 20. století
Konec 19. a začátek 20. století byl obdobím značného intelektuálního rozmachu, které přineslo převratné objevy ve fyzice, biologii a medicíně. Na pořad dne přišlo i studium záhad mozku, jeho mentální kapacity a různých defektů. Vedle předčasné demence nazývané tehdy zblbělost (dementia praecox) se studovala progresivní paralýza – progresivní mozkové „měknutí“. Emil Kraepelin je ve své učebnici definuje takto: „Je to označení pro pokračující blbost s velmi mnohostrannými nervovými poruchami vzrušivosti…“ V roce 1905 však objevili němečtí zoologové původce syfilis a o rok později i metodu, kterou je možno syfilis neomylně diagnostikovat a odlišit tak paralýzu od stařecké demence. Pražská psychiatrie na konci 19. století byla zejména zásluhou německé psychiatrie na vysoké úrovni.
A jestliže se v učebnicích uvádí, že ještě v 60. letech byla AD klinikům téměř neznámá, pak v knize Přírodní léčba a domácí lékař, kterou vydalo nakladatelství F. Strnadel a spol. v Praze v roce 1923, popisuje osud seniorů po šedesátce český psychiatr MUDr. Jan Šimsa takto:
„Po 60. roce dostavuje se blbost stařecká, demence senilní. Nemocný zapomíná, že před hodinou obědval, a chce znovu jíst, nepoznává svých lidí, obzor vědění se zužuje. Celý život omezuje se jen na jídlo a stolici, vše ostatní je lhostejno. Starci bývají hašteřiví, dětinští, tvrdohlaví a plačtiví, trpí obyčejně nespavostí. Zblbělý je buď veselý, čilý, tlachá, ale zmateně, má ustálené klamy smyslové, chování je dětinské. Při formě nečinné vyhasl život duševní úplně. Nemocný je tak tupý, že se nedovede ani najísti ani potřeb tělesných vykonávati, leží nebo sedí schoulen, dělá vše pod sebe. Tento bídný stav trvá léta, až smrt tragédii skončí.“
Avšak i v současné době nám američtí odborníci sděluji „povzbudivou“ skutečnost: „ AD nelze přežít. Buď umřete na ni nebo s ní. “
Výskyt demence v Evropě
V Evropě trpí touto chorobou asi 2,5 % celkové populace a nemoc je čtvrtou nejčastější příčinou smrti. Tento údaj se opírá o široký medicínský a statistický výzkum. Procento postižených výrazně stoupá s věkem. Obvykle každých pět let dochází ke zdvojnásobení počtu postižených osob. U populace starší 65 let se procento nemoci pohybuje kolem 5 %. U lidí starších 70 let je to již 10 %. S tím jak evropská populace celkově stárne a přibývá starých osob, roste i počet osob s AD. Podle údajů OSN bude v roce 2025 každý čtvrtý obyvatel Evropy starší než 60 let.
V ČR je dnes přes 150 tisíc lidí postižených touto nemocí a také u nás jich se stárnutím populace rychle přibývá. Ve věkové kategorii 65–74letých jsou evidována 2 % postižených, v kategorii od 75 do 84 let je jich už 19 % a ve věkové skupině nad 85 let 42 %.
Alois Alzheimer
Výzkumem histopatologických změn v mozku u progresivní paralýzy se intenzivně zabýval i Alois Alzheimer ve Frankfurtu. V roce 1903 odešel do Mnichova, kde mu bylo na psychiatrické klinice prof. Kraepelina umožněno vybudovat moderní pracoviště. V roce 1906 zaslali kolegové z Frankfurtu Alzheimerovi pitevní vzorky také od Augusty Detter, která byla ve Frankfurtu jeho pacientkou od roku 1901 a kterou pečlivě vyšetřoval. Pacientka trpěla „podivným onemocněním mozkové kůry“ a zemřela ve věku 55 let. Nebyla schopna starat se sama o sebe, ale odmítala pomoc ostatních. Po hospitalizaci na klinice v roce 1901 se u ní objevila dezorientace, zhoršená paměť a problémy se čtením a psaním. Nemohla si vzpomenout na datum a místo svého narození, neorientovala se v čase, nepoznávala své blízké. Symptomy se postupně zhoršovaly, objevily se halucinace, chorobná žárlivost a celkové omezení vyšších mentálních funkcí. Pitva prokázala, že v mozku zemřelé bylo mnoho odumřelých nervových buněk a nezvyklá depozita tvořená zvláštním proteinem.
O svém případu referoval doktor Alzheimer psychiatrům v Tübingenu na jejich 37. setkání v listopadu 1906, avšak jak z historických bádání vyplývá, jeho přednáška nevzbudila zájem ani diskusi. Tehdejší publikum více zajímala freudovská témata – výklad snů, hysterické neurózy a psychosexuální jevy. Na sjezdu přítomní kolegové považovali potíže Augusty za projev přirozené „stařecké slabosti“. Podle dobových dokumentů tehdy žádný z přítomných nepoložil přednášejícímu ani doplňující otázku a rychle se přešlo k jinému tématu. Nezájmem kolegů hluboce zklamaný Alzheimer se vrátil domů do Mnichova. On sám však byl o významu svého objevu senilní demence u překvapivě mladé osoby hluboce přesvědčen a sepsal o něm článek, který publikoval v roce 1907 v časopise Allgemeine Zeitschrift fur Psychiatrie und Psychisch-gerichtliche Medizin. Ten se v následujícím století stal široce citovanou klasickou prací. Zakladatel moderní psychiatrie, legendární profesor Emil Kraepelin, doporučil ve své knize Psychiatrie pro lékaře a studenty z roku 1910 využít pozorování doktora Alzheimera jako modelového případu a navrhl, aby tato choroba byla pojmenována jako morbus Alzheimer – Alzheimerova nemoc.
Alois Alzheimer měl výjimečnou možnost spolupracovat s objevitelem nových technik barvení mozku Franzem Nisslem. Jeho laboratoří procházeli jako jeho žáci budoucí velikáni neurověd. Ti se také později zasloužili o potvrzení případu Augusty D. i o přijetí a rozšíření názvu nemoci. Byli to například Hans-Gerhard Creutzfeld a Alfons Jakob, pozdější objevitelé spongiformní encefalopatie (nemoc šílených krav), nebo F. H. Lévy, objevitel tělísek charakteristických pro další typ demence. Pojmenování nemoci, kterou trpěla Auguste D., (což byla ve skutečnosti presenilní demence) charakterizovaná přítomností plaků a neurofibrilárních klubek, jako Alzheimerova nemoc, se objevilo poprvé v 8. vydání Kraepelinovy učebnice Psychiatrie v roce 1910. V tu dobu už byly popsány další čtyři případy demencí s plaky a klubky. Kraepelin tehdy ještě ve svém pojmenování omezil název AD na presenilní demenci a nespojoval ho se senilní demencí. Pojmenování AD pro senilní demenci se však široce rozšířilo za posledních 50 let.
Učení Oskara Fischera
Ve stejném roce jako publikace A. Alzheimera vyšla publikace Oskara Fischera, ve které popisoval 16 případů senilní demence. U 12 z nich nalezl v mozku zvláštní struktury (plaky), které nebyly přítomny v mozcích 10 kontrolních, 10 psychotických a 45 neurosyfilitických pacientů. Kromě nákresů, které korespondují s moderními mikroskopickými zobrazeními, se Fischer zamýšlel nad případnou zánětlivou podstatou těchto struktur a nad bílkovinným původem látky, která se v nich ukládá. Fischer však používal název presbyofrenní demence.
V roce 1910 napsal Fischer téměř stostránkovou publikaci, v níž popisoval velké množství pacientů s přítomností plaků. Shrnuje v ní výsledky studia 275 mozků lidí různého věku (110 z nich bylo starších padesáti let) s různými psychickými poruchami i lidí zdravých. Čtyřicet dva pacientů vykazovalo klinické známky presbyofrenie. V této vědecké stati popsal Fischer poprvé také nález, který byl později pojmenován cerebrální amyloidová angiopatie, při níž se patologická bílkovina objevuje kromě plaků také ve stěnách mozkových cév.
Svou stěžejní práci publikoval Fischer v roce 1912. Popisuje v ní klinická a neuropatologická pozorování 72 pacientů s presbyofrenií. U všech našel v mozku plaky, ale pouze u 21 % našel i patologické útvary uvnitř nervových buněk, nyní nazývané klubka či spletence (tangles).
Oskar Fischer tedy zformuloval myšlenky, které tvoří současnou moderní koncepci patofyziologie AD. Bílkovinné plaky s β-amyloidem, stejně jako neurofibrilární klubíčka (tangles) tvořená tau proteinem, jsou stále v centru pozornosti moderního výzkumu.
Proč Alzheimerova a nikoliv Fischerova nemoc?
Je zajímavé, že Alzheimer znal práce Oskara Fischera a citoval je. Název pro demenci starších osob charakterizovanou úbytkem paměti, orientace a schopnosti vyjadřování a histologicky výskytem plaků, který zvolil Fischer – presbyofrenní demence, se používal po řadu let současně s pojmenováním Alzheimerova nemoc. Ještě v 8. vydání Bleurelovy německé učebnice Psychiatrie v roce 1949 se objevuje titul: Alzheimerova nemoc (a presbyofrenie O. Fischera). V 9. vydání této učebnice v roce 1955 je již pojem presbyofrenie považován za zastaralý.
Osud Oskara Fischera patrně obráží vývoj doby i vztahů na území tehdejší České republiky. Zmínili jsme se, že Fischer pracoval na klinice slavného psychiatra, Arnolda Picka, objevitele Pickovy demence. Je zajímavé, že v roce 1907 jiný pražský psychiatr na této klinice, Jan Janský, studoval vztah složení krve k duševním chorobám a ve své habilitační práci popsal čtyři krevní skupiny. I jeho priorita byla po mnoho let opomíjena.
Fischer nebyl doceněn ani psychiatrií německou, nejspíše jako Žid ve světě nastupujícího nacismu. A jakožto příslušník Německé univerzity byl zase zapomenut či odvržen českou lékařskou historiografií. Ani jeho mučednická smrt nepřiměla českou odbornou komunitu jeho odkaz docenit. Oskara Fischera osobně znal i přední český psychiatr profesor Vladimír Vondráček, který na něho vzpomíná ve svých memoárech. Prof. Vondráček se stal ředitelem psychiatrické kliniky 1. lékařské fakulty UK v roce 1957. Je pokládán za jednoho ze zakladatelů české lékařské psychofarmakologie, byl významným popularizátorem psychiatrie a zasloužil se o integrování duševně chorých do běžného života. Byla to snad atmosféra antisemitismu v 50. letech, která způsobila, že prof. Vondráček nikdy o výzkumech Oskara Fischera nehovořil ani nepsal?
Informace M. Goederta o Fischerových výzkumech se objevila v časopise Brain v roce 2009 a posléze v článku prof. MUDr. Pavla Kalvacha, CSc., a MUDr. Zdeňka Kalvacha (2010) v časopise Psychiatrie s komentářem prof. Höschla. Více než sto let od objevu Alzheimerovy nemoci se tak svět dozvěděl, že na základě historické spravedlnosti by měla být pojmenována přinejmenším jako Alzheimerova-Fischerova nemoc. Navrhují-li zahraniční kolegové používat tento korektní název, stojí za zamyšlení, jestli by se aspoň v zemi působení Oskara Fischera nemělo o takové možnosti uvažovat. Někteří čeští psychiatři již tak činí.
- Kalvach P, Kalvach Z. Demence na prahu 20. století: Praha vs. Frankfurt vs. Mnichov. Psychiatrie 2010; 14(3): 135–140.
- Goedert M. Oskar Fischer and the study of dementia. Brain 2009; 132: 1102–1111.
https://academic.oup.com/brain/article/132/4/1102/284434/Oskar-Fischer-and-the-study-of-dementia
- Höschl C. Editorial. Psychiatrie 2010; 14(3): 115.
